约翰·马歇尔，医学博士，最近分享了他在治疗胃肠道（GI）癌症患者时所做的治疗考虑和决定.
马歇尔，血液学/肿瘤学部主任，华盛顿特区乔治敦大学医院奥托·J·鲁埃希胃肠道癌症治疗中心主任，在一次有针对性的肿瘤学现场病例透视演讲中，解释了他基于病例情景的治疗决定.
John Marshall，医学博士
John Marshall，医学博士
John Marshall，医学博士，最近分享了他在治疗胃肠道（GI）癌症患者时所做的治疗考虑和决定。马歇尔，血液科/肿瘤科主任，奥托·J·鲁埃希胃肠道癌治疗中心主任，位于华盛顿特区的乔治敦大学医学院，在一次有针对性的肿瘤学基于病例的同侪观点演讲中，解释了他基于一个病例场景的治疗决定。
病例1
2016年2月
一名53岁的白人男子，之前没有向他的初级保健医生做过结肠镜检查直肠出血和腹部压痛。他过去的病史显示高血压，用β受体阻滞剂可以很好地控制。他的母亲死于乳腺癌。
结肠镜下活检显示右侧结肠出现溃疡性非梗阻性肿块，病理结果证实为低分化腺癌。分子检测表明，he突变，微卫星稳定。腹部、骨盆和胸部的CT表现为多发性肝脏病变和右肺下叶的一个大结节。他后来被诊断为右结肠转移性腺癌，T4N0M1期。
靶向肿瘤学：在确定该患者的全身治疗时，您考虑哪些因素
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Marshall：当你考虑转移性结肠癌的治疗时，你首先要做的是弄清楚患者是否有可能治愈的可切除性。那真是一个判断的电话。不是每个人都担心有多少转移瘤，转移到哪里，转移瘤是否可以切除。在这种情况下，我们知道病人有多个肝脏和胸部病变。所以，病人几乎肯定是不能切除的。不过，美在旁观者的眼里。这取决于肝损伤和肺损伤的位置。
如果我们假设我们将继续进行全身治疗，而不考虑可尊敬性，那么接下来您需要知道的是通过基因检测患者的分子结构。首先，我们想知道病人是否是稳定的微卫星。这有助于我们了解免疫疗法是否起作用。接下来我们想知道的是病人是右侧还是左侧。我们现在知道右半结肠癌对EGFR靶向治疗反应不好。在这种情况下，患者是右侧的，所以这意味着[那些治疗方案]已经不存在了。
他这种突变的意义是什么
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，然后我们得知病人有擦伤，这是预后不良和肿瘤较少见的预测。然而，我们现在有一些新的数据使用联合靶向治疗，这表明我们可能有一些好处。我不认为我们会在前线使用这种疗法。相反，这个病人可能会在以后的治疗中考虑这个问题。这件事很重要。传统上，我们没有使用擦伤作为前线分子靶点，但我认为新的证据表明我们可能应该使用。
患者开始使用氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康（FOLFOXIRI）和贝伐单抗（Avastin）。治疗2级中性粒细胞减少。
三个月后，他的第二次随访显示，两个肝脏病变减少了35%，肺部病变稳定。他继续服用叶酸、氟尿嘧啶、奥沙利铂（FOLFOX）6个月，然后因1级神经病变改用卡培他滨（希罗达）和贝伐单抗。
2017年1月
患者在放射和生化方面表现良好。11个月后，他出现间歇性呼吸急促；他继续正常活动。
显像显示新的3毫米肺病变，胸膜病变增大，肝脏病变稳定。他的心电图表现状态为1。
FOLFOXIRI加贝伐单抗作为该患者的初始治疗的基本原理是什么
”
[对于这个病人]，我们将从化疗开始，并考虑到他是右侧的，这意味着我们不应该使用EGFR靶向治疗。我们也知道如果你有擦伤，这是最坏的预后。有证据表明，FOLFOXIRI多药方案有更好的疗效。在这种情况下，患者被给予更积极的方案，福福西里和贝伐单抗作为初始治疗。这是基于几项关于结肠癌左右侧肿瘤的研究，以及部落研究，该研究使FOLFOXIRI方案能够证明总体生存率（OS）和总体反应率的益处。1如果你把所有这些组合和试验放在一起，你可以为这个FOLFOXIRI加贝伐单抗的病人做一个非常合理的前线选择。
病人有一个初始反应，他反应良好，然后我们需要继续维持治疗。通常情况下，我们不能一周又一周地给病人进行积极的化疗，特别是用FOLFOXIRI加贝伐单抗的最佳方案。几乎可以肯定的是，像这样的病人会进行维持治疗。这通常是吉西他滨和贝伐单抗。
如果患者继续进行维持治疗，有什么选择
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。一年后，病人开始出现疾病进展。接下来的问题是：你接下来会对这个病人做什么？我认为这个病人有多种选择。我们已经有氟尿嘧啶，奥沙利铂，伊立替康，贝伐单抗。当然，雷戈拉非尼（Stivarga）或TAS-102（Lonsurf）将是下一个合理的选择。有一个事实是，患者有擦伤，这也可能预测他对新的联合EGFR靶向治疗和BRAF抑制剂vemurafenib（泽波拉夫）的反应。我认为这个病人的治疗标准是雷戈拉非尼。
病人是从雷戈拉非尼开始的。
雷戈拉非尼在这个病人中的基本原理是什么
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是传统的二线治疗方法。雷戈拉非尼对操作系统有好处。我们现在知道，通过ReDOS临床试验，你可以从80毫克的低剂量开始，然后逐渐升高，这取决于耐受性。2事实上，与我们的典型想法相反，从低剂量开始，然后逐渐升高的患者比从高剂量开始降低毒性有更好的生存率。这项二期随机试验虽然规模不大，但给了我们一个如何正确给药的新标准。这就是为什么患者接受了这种治疗。
[要注意]，与雷戈拉非尼相关的毒性是手足综合征，这可能是最大的问题，以及疲劳和肝功能异常。这些是我们应该注意的毒性。
在该患者病情进一步恶化后，有哪些治疗选择
”
在雷戈拉非尼治疗后，我会考虑使用TAS-102，或者，如果患者感兴趣，将EGFR靶向治疗与vemurafenib结合，这将非常有意义。有一项II期随机SWOG S1406研究[观察伊立替康和西妥昔单抗联合或不联合vemurafenib-inBRAF突变型结直肠癌]。3其阳性率足以改变指南。在随机分组中，有证据表明有应答率和无进展生存率（PFS）益处。
病例2
2014年2月
一位63岁的亚洲慢性乙型肝炎病毒（HBV）患者，在肝细胞癌（HCC）的常规超声监测中发现可疑的结果后，被转为进一步的影像学研究。
他的甲胎蛋白水平为5400 IU/mL。实验室发现：血小板，230000细胞/mcL；胆红素，1.0 mg/dL；白蛋白，3.5 g/dL；肝性脑病，无；无腹水。
CT扫描显示右肝叶2个病灶，大小为2cm和5cm，无肝外疾病。活检结果显示2级肝癌伴中度纤维化，两个病灶均以R0边缘切除。
靶向肿瘤学：该患者的预后如何
Marshall：肝癌仍然是一种非常严重的威胁生命的疾病，即使在这种情况下，可以通过手术切除并且可以控制。有些病人有很严重的肝病和肝硬化，因此病情加重。在这个病例中，乙肝病毒感染患者的肝功能相当正常。所以，我想平均来说预后会好一点，但仍然是一个很高的风险问题。
这个病人接受了手术，切除了R0，意味着他们完全切除了肿瘤。
有没有证据表明肝癌患者使用了辅助治疗
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虽然在肝癌的治疗方面取得了进展，但在辅助化疗方面没有作用。大约一年后，病人不幸复发。现在它被认为是不能切除的肝脏转移性疾病，并伴有肺损伤。患者开始接受索拉非尼（Nexavar）的标准护理一线治疗，每日两次，每次400毫克。
2016年8月，
常规随访成像显示肝脏出现2.3厘米的新病变。胸部CT显示左肺上叶有3个小病灶（<1cm），
患者每天服用索拉非尼400毫克2次，治疗1级腹泻后耐受性良好。
该患者使用索拉非尼的理由是什么
”
使用sorafenib的rational是非常直接的。一段时间以来，它一直是一线转移性疾病的治疗标准。这是这类治疗的理想候选者，主要是因为他的表现状态和肝功能，肝功能状态非常好。
随着lenvatinib（Lenvima）的可用性，这一理论基础将如何改变关于lenvatinib的
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，研究表明这些患者有较好的缓解率和PFS。两种药物的毒性特征非常相似。我相信，一旦这种药物上市并获得批准，它很可能会得到更多的使用。
什么是管理毒性的实用策略
”
对索拉非尼或lenvatinib的毒性进行管理，首要的是继续跟踪患者并给予相应的剂量。有明确的证据表明，许多患者需要从每天两次服用400毫克索拉非尼进行剂量调整。类似的不良反应包括高血压、手足综合征、疲劳和实验室异常。
2017年4月
患者抱怨疲劳加剧，随后CT扫描显示肺结节出现新病变。
他仍有1的ECOG表现状态，但是他的天冬氨酸转氨酶增加到大于10000 IU/L。
病人出现疾病压迫后有什么治疗选择
患者正在接受治疗一段时间，并显示疾病进展。难以置信的是，对于难治性转移性肝癌，我们现在有很多选择。我们有两种主要的治疗方法，reg
