在新辅助治疗中，治疗可切除胰腺癌的医生比以往任何时候都有更多的治疗选择.
然而，最近，放射治疗的常规应用受到质疑，导致由内科医生教育资源有限责任公司主办的第五届胃肠道肿瘤学院的一场辩论.
Susan Tsai，医学博士，MSH
Susan Tsai，医学博士，MSH
Michael Choti，医学博士，MBA
“kdsp，治疗可切除胰腺癌的医生比以往有更多的治疗选择。然而，最近，放射治疗的常规应用受到质疑，导致胃肠道肿瘤学院每年5次的争论™ （SOGO®；）由内科医生教育资源有限责任公司主办，
密尔沃基威斯康星州医学院副教授Susan Tsai，医学博士，医学生导师，主张支持常规使用放射治疗的胰腺癌新辅助治疗策略。她的对手，Michael Choti，医学博士，工商管理硕士，亚利桑那州菲尼克斯市Banner MD Anderson癌症中心的外科主任，他反对在可切除的患者中使用放射治疗，而赞成在手术治疗前对所有患者进行新辅助化疗，在新辅助治疗环境下，
Tsai认为，放射治疗是新辅助治疗的必要组成部分，因为放射治疗作为淋巴结疾病的有效治疗方法已被证明是有效的，并且有能力限制或解决胰腺癌高发率的神经周围侵袭。蔡教授说，化疗在新辅助治疗中也占有重要地位，
“整个社区都在向新辅助治疗迈进。[部分争议是因为]目前的全国癌症综合网络（NCCN）指南2提到临界可切除胰腺癌，但对可切除胰腺癌的态度不太坚定，”蔡说。即使是早期可切除的疾病也应采用新辅助治疗。唯一的问题是新辅助治疗应该由什么组成。
Tsai首先回顾了胰腺癌手术一期入路的数据，并揭示了手术后边缘阳性率高于其他癌症可接受率的证据，其比率高达40%60%
在三期ESPAC-4试验中，Robert P.Jones博士和他的同事们试图通过将患者随机分为吉西他滨或吉西他滨加卡培他滨来确定切除手术和辅助化疗后的复发模式。共有730名患者被纳入研究。中位随访43.2个月（95%可信区间，39.7-45.5个月），吉西他滨单药治疗的总生存期（OS）为27.9个月（95%可信区间，24.8-29.9个月），吉西他滨/卡培他滨治疗的总生存期（OS）为30.2个月（95%可信区间，25.8-33.5个月）（HR，0.81；95%可信区间，0.68-0.98；P&thinsp；=&thinsp；.03）二次分析结果显示，吉西他滨联合卡培他滨与单一治疗相比，复发后死亡率降低了21%（HR，0.79；95%CI，0.64-0.98；P=0.03）。此外，ESPAC-4的危险模型显示，正切缘与较低的总生存率相关（HR，1.39；95%CI，1.106-1.744；P=.005）。对于累及N2淋巴结的远处转移也是如此。
从这些数据中得出的支持蔡的论点的结论是，胰腺癌前切除术的患者患R1和N1/2疾病的风险很高。
蔡指出，在ESPAC-4中，切除后的阳性边缘状态约为60%。
蔡认为，手术后接受化疗的可切除胰腺癌患者，无论采用何种方案，都有更高的发生R1和N1/2疾病的风险，进一步支持了她支持的观点对于新辅助疗法，
Tsai的论点进一步得到了PRODIGE研究中治疗人群意图的结果的支持。
在加拿大癌症试验组和Unicancer GIPRODIGE组组织的临床试验中，氟尿嘧啶，亮氨酸，伊立替康，与吉西他滨辅助治疗相比，奥沙利铂（FOLFIRINOX）对可切除胰腺癌患者的总体生存率有所改善。4在本研究中，FOLFIRINOX组和吉西他滨组的局部复发率分别为13.4%和17.9%。在她报告中，
，蔡表示，约有20%的病人出现局部复发，这意味着加上新辅助放射治疗可以更有效地控制局部复发，对局部复发的病人来说，这可能是一种潜在的治疗方法。
在最近公布的术前试验中证实。这项具有里程碑意义的随机临床试验比较了新辅助吉西他滨为主的化疗与局部胰腺癌患者的即时手术和辅助化疗。接受新辅助化疗放疗的患者局部复发率降低44%（HR:0.56；95%CI:038-0.83；P=0.003）。5
是新辅助治疗的最佳顺序，然而，问题仍然存在。
虽然我们一致认为新辅助治疗是最好的治疗排序策略，我们对治疗终点以及新辅助治疗策略是否应基于时间或患者反应缺乏共识。
放射治疗在新辅助治疗环境
中对胰腺癌的治疗并不重要，尽管承认蔡的观点，Choti认为，放射治疗不应作为可切除胰腺癌新辅助治疗的一部分常规使用，而应仅选择性地用于边缘或局部晚期肿瘤，这些肿瘤切除边缘阳性的风险较高。
“胰腺癌是一个难题，但我们正在取得重大进展。治疗的主要方法是诊断癌症并确定其是否可手术。不幸的是，大约50%的病人在诊断时不能手术，因为癌症已经消失了。另外15-20%的患者有不能切除的局部进展性疾病，肿瘤包围了该区域的重要动脉和静脉。剩下的病人可能是有可能达到治疗目的的手术候选者。这些肿瘤既可以在肿瘤远离血管的地方进行初步切除，也可以在毗邻这些结构的地方进行边缘切除。这就是为什么在评估新诊断的胰腺癌患者时，必须进行高质量的CT或MR扫描，并由一个经验丰富的多学科团队对该病例进行回顾和讨论。对于大约15%的胰腺癌患者，其肿瘤最初是可切除的，Choti他说，这种疾病的侵袭性和很高的复发率仍然存在挑战。因此，手术总是与额外的治疗相结合，在手术前或手术后给予
Choti说，过去人们一直争论的是，在可切除的胰腺癌中，通过放疗或化疗的预先手术或新辅助治疗是否是首选方法。乔蒂觉得，这已经不再是有争议的，主张对所有患者进行新辅助化疗，对那些看起来明显可以切除的患者进行治疗。虽然Choti和Tsai都同意新辅助治疗只是一条路要走，但他们对应该进行的新辅助治疗的类型存在分歧。
Choti认为对于临界可切除的胰腺癌尤其是涉及动脉时，考虑增加辐射是明智的。然而，当肿瘤可切除时，应单独化疗，再行手术治疗，术后反应灵敏或稳定。他指出，过去提倡常规放射治疗，主要是因为较老的化疗方案效果较差。最近，FOLFIRINOX等化疗方案的有效性改变了常规放射治疗的管理模式。随着系统治疗的不断改进，包括可能的靶向治疗和免疫治疗，这种远离辐射的趋势将继续。
这一辩论的平衡被最近的NCCN指南（版本1.2020）所加强，该指南规定供应商应考虑新辅助治疗，特别是在高风险患者中，但指出只有有限的证据表明哪些新辅助治疗方案最有利于研究。可接受的治疗方案包括FOLFIRINOX或吉西他滨加白蛋白结合紫杉醇。NCCN还指出，随后的化学辐射有时也可以包括在内。2
Choti对Tsai的一些支持性研究提出了质疑，指出大多数患者处于临界危险状态，而不是可切除的，而且，在很大程度上，本研究比较了新辅助化疗与前期手术而非新辅助化疗。
Choti为可切除患者使用新辅助治疗提供了有力的理由，但这些理由更符合系统效益。明确地，他认为，新辅助治疗的益处包括：
对远处隐匿性微转移疾病患者的早期治疗，避免对那些早期发生远处转移的患者进行病态手术治疗，并且不会从手术中获益增加接受和完成治疗的患者数目的患者更多当在手术前而不是手术后给予时，特别是当手术治疗是胰十二指肠切除术（Whipple手术）时。在大手术前的一段时间内改善患者的表现状态可以缩小肿瘤，有可能提高边缘阴性（R0）切除率。”“虽然新辅助治疗的益处是显而易见的，但是在治疗方案中加入放射治疗的唯一理由是可能提高R0切除率。”Choti说。“这就是辐射在边缘或局部晚期疾病中可能起作用的原因，在这些疾病中，边缘问题增加了。对于由经验丰富的外科医生进行手术的可切除肿瘤，在没有放疗的情况下，边缘阴性切除率可达到90%以上。
在辩论结束后的一次采访中，Choti还评论了靶向治疗在胰腺癌治疗中的作用。他指出，目前正在使用靶向疗法，并在更严重的疾病中显示出希望。此外，正在进行的研究也可能显示出免疫疗法的前景。在未来，类似于化疗如何从晚期转移到新辅助治疗领域，他思考了这些新药物的未来使用的可能性。
“如果我们在未接受外科治疗的患者中发现可操作的突变或疗效的阳性信号，那么在未来要提供有针对性的治疗，即使是在新辅助治疗的背景下，
的争论结束了，一致认为需要新辅助治疗来改善手术效果。两位外科肿瘤学家都急于就最有帮助的新辅助疗法的类型以及这些疗法在胰腺癌治疗中的顺序达成共识。这仍然是一个活跃的研究领域。
引用了
Tsai，S和Choti，M。争论：放射治疗是可切除性前列腺癌新辅助治疗的重要组成部分
