在一个有针对性的肿瘤学案例中，医学博士Corey J.
Langer与一组医生进行了现场讨论，回顾了对III期非小细胞肺癌患者进行放化疗后免疫治疗的潜力.
Langer根据一例IIIA期肺腺癌患者的情况讨论了这些选择.
Corey J.Langer，MD
Corey J.Langer，MD
在基于肿瘤酶的同行观点中与一组医生进行了现场讨论，Corey J.Langer，MD，回顾了化疗后免疫疗法治疗Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）的潜力。兰格，宾夕法尼亚大学医院血液学/肿瘤科医学教授，艾布拉姆森癌症中心胸外科主任，根据一例IIIA期肺腺癌患者的情况讨论了这些选择。
病例
一名63岁男子因间歇性咳嗽和劳累呼吸困难而就诊给他的初级保健医生。过去的病史对高脂血症很显著，辛伐他汀治疗效果良好；左甲状腺素治疗甲状腺功能减退；慢性阻塞性肺疾病，吸入器治疗。他最近戒烟，但有40包年的病史。在体检中，
他有间歇性喘息的迹象，心电图表现为1。他的全血计数、化学成分和肌酐血常规均在正常范围内。
胸部CT显示右上肺有3.1厘米的棘状肿块，2个2.5厘米和1.7厘米的右纵隔淋巴结肿大，以及中度肺气肿。PET扫描证实了肺损伤和纵隔淋巴结病变，没有远处转移的迹象。脑部核磁共振呈阴性，
他的FEV1为1.2，DLCO为35%。经支气管镜肺活检和淋巴结取样显示原发灶有腺癌，4R和7号淋巴结呈阳性，4L水平为阴性。根据纵隔疾病和活动性肺气肿的体积和范围，患者被诊断为非小细胞肺癌T2aN2M0，IIIA期，
，患者的癌症被认为无法切除，他被推荐考虑同时进行化疗和放疗。
靶向肿瘤学：你能为每个人做PET扫描吗
”
Langer:几乎所有人，只有两个例外。首先，有明显转移性疾病的病人，我不确定这会增加什么。它们表现为肝和骨转移，那又有什么意义呢？尽管你不可避免地会发现一些可能不在扫描中的东西。其次，如果是一个太小的孤立性肺结节。即使这样，我们也可能会这样做，但关键是CT对淋巴结肿大是阴性的，我们的外科医生经常会进去，将活检转为肺叶切除术，并进行淋巴结清扫。是的，对于几乎所有其他人的PET扫描，
对于（一个有分期）iib疾病的患者，我会为PET扫描而战，因为大约有20%的时间你会发现iib中的转移性疾病，而攻击性的联合检查方法可能不合适。在某种程度上，我会（为I I I期患者）这样做，这样布朗乔斯皮斯特就能找出哪个是最热的淋巴结。坦率地说，这可能是我们（在太平洋试验中）看到如此巨大生存优势的原因之一。记住，化学辐射后时钟开始滴答作响；PET不一定是在那项研究中常规进行的。
靶向肿瘤：你通常会为这类患者安排基因检测吗
”
Langer：官方没有。
靶向肿瘤学：对这个局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者有哪些治疗选择？如果化疗，你会推荐什么化疗方案？”
，
，
，
，Langer：我不认为这个人会接受手术，不会接受PFTs，也不会接受化疗。如果病人是IIIA期，我的一些同事仍然希望使用顺铂/依托泊苷；我基本上使用紫杉醇/卡铂阿廷独享。任何一种[国家综合癌症网络（NCCN）推荐的]化疗方案都可以涵盖在内。1请自行选择。
靶向肿瘤学：您会降低放疗剂量吗
”
Langer：是，60 Gy。我不会降低，没有理由。RTOG 0617研究是一项负性的最新试验；它是一个2:2的设计，着眼于放疗和紫杉醇/卡铂，无论是高剂量放疗还是高剂量放疗（60 Gy对75 Gy），加上或减去西妥昔单抗[Erbitux]。2It对放疗推压（75 Gy）为负；它们对生存有统计学意义的损害。有人认为部分原因是心脏和其他似乎被激活的共病。使用60gy加每周紫杉醇/卡铂，中位生存期为28个月。这是我们目前的基准。
病例（续）：患者接受顺铂/依托泊苷治疗并同时接受胸部放疗。随访影像学表现为部分反应，原发病灶和结节缩小。没有观察到远处扩散的迹象。
靶向肿瘤学：你如何跟踪这个病人
”
Langer：从来没有人能证明这一点；它只是被纳入了所有的[保险]中。通常[保险]每3个月支付一次；更频繁地获得[扫描]可能是不必要的。我有一些同事每六个月做一次。这一切都是关于你如何接受培训的，也部分是基于临床试验是如何进行的。
靶向肿瘤学：这个病人能从进一步的治疗中获益吗？哪些数据支持您的决定？
Langer：太平洋试验刚开始的时候，我对它持高度怀疑态度，但在早期阶段研究这种药物是天才之举。[这项试验将杜瓦卢单抗[伊芬奇]与安慰剂进行了2:1的随机化，这是一项对700名患者进行的大型全球性研究。3预先给予了血液辐射，除化学辐射外，约15%到20%左右的患者也接受了诱导。[他们必须有一个]良好的性能状态和60 Gy的最低辐射剂量（但有些没有达到），至少相当于≥2个铂剂量。宠物，谁知道？在这个国家，这些患者通常会接受PET治疗，但我们没有关于其原始PET的数据，因此我们知道一些患者广泛患有III期疾病，但实际上可能有邪教转移。
无进展生存期和总生存期是主要终点。你会看到一个巨大的全氟辛烷磺酸的好处，全氟辛烷磺酸5.6到17.2个月提高了3倍，这在18个月内仍然有效。它大约有20%的[生存]优势，未加考虑的危险比为0.51。
第一期《新英格兰医学杂志》的森林图显示，几乎每个亚组都受益。3我认为这是我所知的唯一一个有两份独立的《新英格兰医学杂志》的试验；它们是由路易斯·帕兹·阿瑞斯（Luis Paz Ares）博士提出的，但由当时在莫菲特的斯科特·安东尼亚博士发表。不管组织学如何，[这是一个好处，尽管]非平等的病人可能有一个稍高的好处。在原文献中，25%的PD-L1表达是截止点。高于这一数值的收益率为0.41，低于这一数值的收益率为0.59，但仍然是一个收益。错过的是一个PD-L1 0%的群体。大约40个病人，约占登记病人的5%到6%，有突变。它们似乎没有那么多好处置信区间是重叠的统一，但（数字）仍然有利于杜瓦卢马布。[因为病人的数量是如此的]小，置信区间将会很宽。
这也改变了范式。通常我们在6或8周前不会重复扫描，但在这项研究中，他们在化疗后立即进行扫描。如果你要遵守太平洋航空公司的规定，你得早点做扫描还没看到幸存者。反对给药的第一个论点，这更像是一个理论上的论点，是如果他们复发，需要奥西米替尼（Tagrisso），一些最新的数据表明，如果你给有肿瘤基因驱动力的人注射一种检查点抑制剂，然后进行靶向治疗，就会增加中毒的可能性。当我们试图防止复发时，为什么我们要尝试预测复发？但是如果它们真的复发了，那就变得有点麻烦了。
靶向肿瘤学：太平洋试验中杜瓦卢单抗的毒性特征是什么
”
Langer：肺炎是最大的问题。总的来说，34%比25%更高，但3/4级肺炎发生率较低，3.4%比2.6%。我个人的经验要高一点，但很多病人不一定会参加这个试验。
如果你看任何级别的不良事件，[比率]都高一点，68%对53%，当然，免疫介导的不良事件是24%对8%。绝大多数为1/2级，易于处理，任何级别的肺炎，无论是肺炎还是其他毒性，分别为13%和7.7%。它的管理能力有所提高，但只差一点点。
靶向肿瘤学：如何将这种治疗纳入标准临床实践
”
Langer：新的NCCN指南，从年初开始，包括化疗后的杜瓦鲁单抗。1它每2周给药一次，持续一年。
参考文献：
NCCN肿瘤学临床实践指南。非小细胞肺癌，7.2019版。全国癌症综合网网站。nccn.org/professionals/medior_gls/pdf/nscl.pdf。2019年8月30日出版。访问日期：2019年9月25日。Bradley JD、Paulus R、Komaki R、Masters G等。对于IIIA或IIIB期非小细胞肺癌（RTOG 0617）患者，标准剂量与大剂量适形放射治疗联合卡铂联合帕可昔单抗治疗（含或不含西妥昔单抗）的比较：一项随机的，2×2因素的3期研究。柳叶刀肿瘤学。2015年；16（2）：187-199。doi:10.1016/S1470-2045（14）71207-0。Antonia SJ、Villegas A、Daniel D等；太平洋调查人员。Ⅲ期非小细胞肺癌放化疗后应用杜瓦卢单抗的临床观察。2017；377（20）：1919-1929。doi:10.1056/NEJMoa1709937。格雷杰，维莱加斯，丹尼尔，等。太平洋试验的三年总生存率更新。临床肿瘤学杂志。2019年；37（补充15；第8526条）。doi:10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.8526。Antonia SJ、Villegas A、Daniel D等；太平洋调查人员。三期非小细胞肺癌化疗放疗后杜瓦鲁单抗的总生存率。2018年；379（24）：2342-2350。doi:10.1056/NEJMoa1809697
