Jane Lowe Meisel，医学博士，在一次有针对性的肿瘤学基于病例的同行观点讨论中，与一组医生回顾了治疗乳腺癌患者的系统治疗方案.
Meisel解释了她在晚餐期间对乳腺癌患者进行的两个案例研究中的治疗考虑.
Jane Lowe Meisel，医学博士
Jane Lowe Meisel，医学博士
Jane Lowe Meisel，医学博士，在针对性的基于病例的同行观点讨论中，回顾了与一组医生治疗乳腺癌患者的系统治疗方案。梅塞尔，埃默里大学医学院血液学和肿瘤内科以及妇产科助理教授，解释了她在晚餐期间为治疗乳腺癌患者所做的两个病例研究的治疗考虑。
病例1
一位绝经后55岁的非裔美国妇女2年前在发现右侧肿块后被诊断为乳腺癌胸部。她很活跃，有两个十几岁的孩子。
显像显示右乳房和右腋窝淋巴结有多灶病变（2.5厘米）的可能性。超声引导下穿刺活检的病理结果发现组织学3级浸润性导管癌，其激素受体状态被评估为雌激素受体（ER）阴性，孕激素受体（PR）阴性；她也为HER2阴性。BRCA1/2检测呈阴性，
行乳腺切除术后即刻重建，20个淋巴结中2个呈阳性。术后分为T2pN1M0、
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，术后12周给予多柔比星、环磷酰胺、紫杉醇；在18个月的常规随访中，她成功地完成了化疗，尽管有明显的腹泻和化疗引起的恶心呕吐。影像学显示她的右肺有3个病灶（<2厘米）和几个肝脏病灶，活检证实转移性三阴性乳腺癌（TNBC）。
靶向肿瘤学：如果这是她在手术前的表现，分期为T2N1，你会做什么
Meisel：我们可能会用新辅助疗法来治疗。
靶向肿瘤：像这样的病人什么时候给卡铂治疗我认为何时服用卡铂是个棘手的问题。我倾向于从AC[阿霉素（Adriamycin）和环磷酰胺（cyclophosphamide））方案开始，给病人一个预期，就是AC-T[阿霉素+紫杉醇（Taxol）]。如果病人反应不好，我们通常会把卡铂和紫杉醇放在一起。
如果病人是brcapositive，我更可能加卡铂而不是如果他们不是，特别是如果我们发现病人有突变，因为有一些数据，特别是在转移的情况下，[显示]如果病人有排异反应，他们对卡铂的反应比没有排异反应要强烈得多。因此，对于少数以新佐剂替代物出现的患者，我会考虑使用卡铂。
对于大多数回顾本病例的患者来说，这似乎是一个新佐剂患者，因为我们可以从患者的反应中获得很多预后信息，然后有机会给予他们更多的辅助治疗和新辅助治疗。
靶向肿瘤学：请讨论第三阶段的僵局130研究。
Meisel：这项研究观察了一线转移性TNBC患者的阿替唑仑[Tecentriq]加阿霉素[nab紫杉醇]与安慰剂加阿霉素的疗效。1名患者被随机分为1:12组按紫杉烷使用史、肝转移（是与否）和免疫细胞PD-L1状态（ICs≥1%]与阴性（<1%）进行分层，以“Kdspe
”“Kdspe
”为基线特征，约41%的患者ICs呈阳性，这是一个重要的预后因素。有很多病人。这是一个相当高风险的人群，wst行，但通常我用在第二行和第三行。许多TNBC患者面临的挑战是进展太快。你需要和这些病人一起快速行动，让他们注册，登记，并加入治疗方案。
病例2：
一位63岁的妇女被诊断为T3N1，ER阳性，PR阴性，HER2阴性乳腺癌。她接受了化疗，现在正在接受芳香化酶抑制剂（AI）治疗。在开始AI治疗13个月后，
出现了无症状的肝脏转移，这是在CT对无关的腹痛进行检查时偶然发现的。
分期对转移阴性。她的肝功能测试轻度升高。她的ECOG表现状态为0。
靶向肿瘤学：你会为这个病人重复分子检测吗我想我们都会同意，是的，我们会重复分子测试。我们会对肝脏进行活检并重复检测。我们知道受体可以改变一定比例的时间。另外，你要确定这是乳腺癌，而不是别的什么。
靶向肿瘤学：如果病人有3个肝转移和肺结节怎么办？这对你的治疗计划有何影响？”
Meisel：如果是病人，手术不是一个选择。她接受过化疗，但我们不知道具体是哪种化疗。她在人工智能治疗13个月后有进展。她ER阳性，PR阴性，HER2阴性。假设她是70%的ER阳性，
在这一点上，我们可能要考虑Ibrance[palbociclib]或另一种CDK4/6抑制剂加上其他东西。我也可能改变内分泌疗法，但有很多因素会影响到这一点。目前还没有很多研究表明，在进展期后向AI中添加CDK4/6抑制剂有益处。
靶向肿瘤：你会考虑对这个病人进行化疗吗
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Meisel：我曾有过一些病例，其中我几乎给了一个患有ER阳性转移性疾病的患者进行这种类型的“诱导”化疗。一位年轻女性服用佐剂三苯氧胺4年，出现大量胸腔积液和肝转移，症状非常严重。她没有接受过AC，所以我在一线转移灶开了AC，然后是伊布兰斯和来曲唑。
在另一个病例中，我看到一位15年前患有DCIS[导管原位癌]的妇女。她表现为巨大的心包积液和肝转移。所以她有一个戏剧性的演讲，我觉得化疗会有好处。
在这种情况下，改变内分泌主干并添加CDK4/6抑制剂是合适的。
靶向肿瘤学：如果我们；重新考虑fulvestrant（Faslodex）加CDK4/6抑制剂（abemaciclib[Verzenio]、palbociclib或ribociclib[kiskali]），药物的选择是否影响结果？”
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Meisel：我认为palbociclib和核糖体是密切相关的，几乎是“亲兄弟”。CDK4/6抑制剂的主要不良反应是中性粒细胞减少，尤其是核糖体和palbociclib。有了abemaciclib，你会看到更多的腹泻病例。当比较CDK4和CDK6时，这是一个更大的差异效应。因此，中性粒细胞减少较少，连续给药，而不是连续给药3周或1周休息。
在前2个月，患者应每2周进行一次实验室检查，然后每月检查一次。然后你可以每三个月把它分一次。我们在ASCO（美国临床肿瘤学学会年会）上展示了一张海报，上面显示不需要每两周回来进行监测的患者与那些接受了肿瘤治疗的患者相比，在结果上没有差异标准监测计划。
病例2（续）：
患者接受了Abemacilib加来曲唑。
靶向肿瘤学：您采取了哪些步骤来缓解腹泻
Meisel：我不会预防性地使用止泻药。然而，如果一个病人以前接受化疗时出现腹泻问题，我确实担心。有时药剂师会打电话给病人以确定大便的类型。有时候用这种药和尼拉帕瑞，我觉得病人的教育是关键。所以这是让整个团队都参与进来的好方法。我建议饮食咨询，我做过几次，让营养学家参与进来，教育病人。腹泻比中性粒细胞减少症更容易被患者识别。
我也开了大量的palbociclib。我们用这种药做了很多临床研究，我觉得我很清楚。我根本没用过核糖体。我认为使用abemaciclib，你可以减少剂量，我已经因为腹泻而减少了剂量，而且病人的治疗效果很好。因此[腹泻]并不像看起来那么难以克服。
用于CDK4/6抑制剂的一线试验PALOMA-2，MONALEESA-2，MONARCH 3-结果非常相似，并且当CDK4/6抑制剂与内分泌治疗一起使用时，总有效率更高，临床受益率更高有了CDK4/6抑制剂，全氟辛烷磺酸有了明显的改善。5-8
对我来说，操作系统是否相关还有一些争论，我们仍在研究这些数据，但对于一线的ER阳性患者，我们将得到更多的治疗方法，使全氟辛烷磺酸更加相关，而且这是现实世界的一大进步。如果你能对病人说，在我给你带来坏消息之前，而不是一年之后，你可以继续服用这种药物两年，那你是在帮病人一个大忙。
靶向肿瘤学：每种CDK4/6抑制剂的不良反应和剂量是多少？”
Meisel：对于abemacilib，也被批准为ER阳性转移性乳腺癌的单一疗法，每日两次200mg为单一疗法剂量，而与内分泌伴侣一起服用时，剂量为150mg。PALOMA-2和MONALEESA-2的亚组分析主要显示患者年龄不是主要因素。不管你的转移是内脏的还是非内脏的，不管你的内分泌治疗是人工智能还是其他什么，也不管你是否接受激素治疗。对于大多数患者为0或1的表现状态，你表现好与否并不重要；每个人基本上都从这个组合中受益。因此，所有这些重要的亚组都受益于添加CDK4/6抑制剂。
当观察肺和肝受累的患者时，在我们的高危ER阳性患者中，我们发现在内分泌治疗中添加palbociclib有显著的益处。在一些肺部受累的患者中，我们看到的是22个月和14个月的PFS。对于肝脏受累，我认为这是最困难的，也是风险最高的，接受帕泊昔单抗和来曲唑的患者的PFS接近14个月，而只接受来曲唑的患者的PFS接近8个月，是一项二线研究，旨在观察辅助内分泌治疗进展或停止内分泌治疗后12个月内进展的患者。ITT部门的操作系统显示，fulvestrant plus palbociclib部门的收益为34.9个月，而不是28.0个月。这是一个54个月的中断，还没有统计学意义，但我没有想想看，如果我们早点使用这些疗法，我们最终会看到人们的寿命是有好处的。在转移性乳腺癌1个部位、预处理较少、PR阳性的患者中，fulvestrant加palbociclib联合治疗的长期反应（>18个月）更容易发生。这就说明了一个事实，如果你对内分泌更敏感，你会更好地使用这种组合。
MONARCH 3的一个亚组分析显示，无论你在哪个亚组，每个人都会受益。在很大程度上，每个子组都受益于添加abemaciclib。对于MONARCH 2和MONARCH 3中的预后亚组，在客观缓解率方面受益最大的患者为PR阴性，有肝转移，并且有高级别疾病。
在我们的原始病例中，患者在人工授精治疗13个月后进展，所以加入abemacilib和fulvestrant是有意义的。
靶向肿瘤：如果在完成辅助治疗5年后发生进展怎么办
”
Meisel：一种选择是使用Faslodex，而不是添加CDK4/6抑制剂。慢进展性疾病的生物学特性不同。切换到不同的人工智能将是一个可以考虑的选项。也有研究正在关注Faslodex在第二线与其他疗法相结合。其他的研究也在探索免疫治疗和CDK4/6抑制剂，我很兴奋，因为我们即将打开一个。
在一线转移的患者中有数据。特别是，FALCON研究的结果显示，fulvestrant作为单一疗法是有效的，但是对于患者来说，可能很难进入临床注射而不是仅仅服用药丸。
我也有患者在1995年开始他们的人工智能，5年后完成治疗，回来看我的骨病有限。这些病人我会在3个月后开始人工智能治疗。这些病人有这种懒惰的疾病，特别是如果他们年纪大了，你可以避免给他们使用导致中性粒细胞减少或腹泻的药物。
靶向肿瘤学：肿瘤分级如何影响你的治疗决定
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Meisel：其他因素可能影响治疗决策和人们的反应。高级别肿瘤患者从CDK4/6抑制剂中获益更多。在MONARCH 2,9中，PFS为14.4个月，该研究观察了Abemacilib和fulvestrant单独治疗的情况；治疗组为14.4个月，fulvestrant组为5.72个月。
参考文献：
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