在一次有针对性的肿瘤学基于病例的同行观点演讲中，Jonathon B.
Cohen，医学博士，医学硕士，向一组医生解释了当他在临床上看到一个地幔细胞淋巴瘤患者时所做的治疗考虑和决定.
Jonathon B.Cohen，医学博士
Jonathon B.Cohen，医学博士
在一个有针对性的基于病例的同行观点演讲中，医学博士Jonathon B.Cohen，医学博士，医学硕士，向一组医生解释了当他在临床上看到一个地幔细胞淋巴瘤（MCL）患者时所做的治疗考虑和决定。科恩，埃默里大学医学院血液学和医学肿瘤学系助理教授，乔治亚州亚特兰大埃默里大学Winship癌症研究所输液服务医学主任，讨论了一例新诊断为MCL的患者的治疗方案。
病例
一名55岁男子向其医生提出疲劳、无法解释的体重减轻和颈部肿胀的投诉。他过去的病史不明显。体检显示双侧颈部淋巴结肿大。实验室检查显示白细胞计数为9.0 x 109/L；血红蛋白为9.8 g/dL，乳酸脱氢酶（LDH）为200 U/L；β2微球蛋白为6.4 mg/L。
右颈淋巴结切除活检显示IgM+，CD5+，CD10，CD19+，CD20+，CD22+，CD23&ndash；，细胞周期蛋白D1+，t（11；14）（q13；q32）细胞遗传学。颈部、胸部、腹部和骨盆的CT/PET显示双侧颈淋巴结（右4.6cm；左3.1cm）和肠系膜淋巴结（9.2cm）有18f-FDG摄取和肿大。活组织检查显示骨髓没有受累。他被诊断为MCL，Ann Arbor III期。这名患者被认为是中等风险，地幔细胞淋巴瘤国际预后指数（MIPI）评分为5.8。
这名患者的预后如何
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作为一个可能的决定，你可以计算MIPI评分，所以我们有国际预后指数（IPI），我们通常用于弥漫性大B细胞淋巴瘤，但对于MCL，有MCL-IPI，其中包括年龄，ECOG表现状态，LDH，以及白细胞计数。首先要说的是，不幸的是，这不仅仅是一个1-2-3-4的计算。如果我有一个病人，我会考虑计算这个，我通常会去互联网计算器，你基本上可以输入的东西，它吐出来。患者可分为低、中、高风险。该患者为中度危险。
与霍奇金淋巴瘤的IPI评分相似，MIPI可作为一种有价值的预后工具。它并没有被频繁地用于指导治疗决策。有些病人开始了解病情，想知道他们的预后如何，我对他们有什么期望。在这种情况下，我们可以讨论这个问题。对于需要此类信息的患者，我不知道这是否对治疗决策至关重要。MIPI与Ki-67的结合发展了MIPI-c，Ki-67是MCL最重要的预测因子之一。我们知道大细胞淋巴瘤的情况，当我们看到它很高的时候，我们就会担心。但在MCL中，通过大多数欧洲研究，我们发现Ki-67大于30%与不良结局相关。那些MIPI评分高，Ki-67升高的患者，中位总生存率（OS）相当低，不到2年，而在这些研究中，低风险患者的中位OS为9.4年。我是不是每一个病人都要计算？不一定，但当我看到病人时，这是需要考虑的问题。
你会对这个病人采取什么治疗方法
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这是一个健康的人，55岁，MCL晚期，疾病负担合理。假设Ki-67是40%，所以它是中度升高的。在大多数情况下，如果你有一个像这样年轻的病人，你正在考虑进行移植，我认为大剂量阿糖胞苷是最重要的成分输入。越来越多的数据表明，苯达莫司汀/利妥昔单抗（Rituxan；BR）可以在移植前给药，而且实际上还将进行一项针对两种不同手臂的组间研究，其中一种手臂将在移植前给药。在这种情况下，大多数人会尝试给予大剂量阿糖胞苷。在埃默里，我们中的许多人经常会使用高CVAD（分馏环磷酰胺、长春新碱、阿霉素和地塞米松）。我想对于一个60岁以下的人来说，使用它我会觉得很舒服。目前还不清楚这是否一定比使用R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、盐酸阿霉素、硫酸长春新碱和强的松）或R-DHAP（利妥昔单抗、地塞米松、顺铂和阿糖胞苷）更好，或者我们经常使用的另一种是北欧方案，这是一种R-Maxi-CHOP（剂量强化CHOP），与美罗华和大剂量阿糖胞苷交替使用。我认为这些大体上是相似的。我会说，如果我有一个人有很高的病理特征，特别是如果他们很年轻，但他们有很强的攻击性行为疾病，我倾向于在这种情况下仍然走向R-超-CVAD。我认为这是合理的。
我看到的很多患者都是60多岁的人，我对R-超-CVAD有点紧张，我最终会采用北欧的治疗方案。我认为R-CHOP/R-DHAP是一种很好的治疗方法。我们，至少在我们的中心，有严重的肾功能不全的问题。有报道称，你可以用卡铂或奥沙利铂替代顺铂，这也是我们的一点经验。不幸的是，我在这里不是要说哪一个是正确的，我认为其中任何一个都是有用的。
在这种情况下干细胞移植有作用吗？移植是所有年轻、健康的患者的目标吗？”我想现在是2019三月，对于像这个病人这样具有更典型的标准风险特征的年轻病人来说，如果病人最终有反应并且能够去移植的话，合并自体移植仍然是常用的方法。埃默里大学目前正在进行一项研究，这是一项全国性研究，旨在评估完成诱导治疗的MCL患者的最小残留疾病（MRD）。如果MRD阴性，他们可以随机选择直接接受利妥昔单抗治疗或进行移植[NCT03267433]。我认为这是一个重要的问题，因为研究移植的唯一随机研究是R-CHOP加移植与不加移植，所以这是在一个不同的时代。
有这种可能性，特别是MRD阴性的患者可能在没有移植的情况下享受长期的缓解。你可能不会感到惊讶，知道这是一个小小的挑战，登记病人，因为这是如此的不同。你不是在医院做一个月的移植手术，就是去利妥昔单抗的维护。人们对自己是否想变得咄咄逼人往往有不同的感觉。我们有几个病人来了，他们说他们不想做移植手术，还有一些人说他们肯定想做移植手术。我认为这是一个开放的问题，在这一点上，鉴于一些新的疗法，我们有。现在，如果我看到这样一个病人，我一定会设法让他们移植。
病人接受了积极的阿糖胞苷诱导方案，并取得了显著的减轻他的肿瘤负担。合并自体干细胞移植导致完全缓解。
在这种情况下你会使用利妥昔单抗维持吗？你认为这对你所有的MCL患者都有效吗？
有许多不同的场景，您可以在其中考虑MCL中的rituximab维护。与改善最相关的随机试验是自体干细胞移植后关于莱玛的研究。这主要发生在那些刚接受RDHAP然后又去做移植的病人身上。你可能会争论，如果你得到R-超-CVAD，这是一个更可变的治疗，也许更长的诱导，他们还需要它吗？那还不知道。这些患者在R-DHAP后继续接受利妥昔单抗维持治疗，他们做得更好。对于接受R-CHOP治疗的老年患者（目前还不是很多患者），这是有随机数据表明其改善的地方。在BR之后，就不那么清楚了。有一个小的随机试验，观察顺铂后利妥昔单抗的维持情况，没有发现任何益处。我们在一个全国性的财团里研究过。实际上，我们正在提交卢加诺会议的摘要，看起来，至少在美国，在这个回顾性队列中，对于有反应的患者，特别是那些有部分反应的患者，给予利妥昔单抗治疗后的维持治疗可能是有益的。这仍然是一个不清楚的领域。移植后，它似乎确实提供了一些好处。
是否有MRD评估的作用
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我认为MRD对MCL确实有影响，因此有很多研究关注移植后和移植前的MRD。MRD的一个挑战，至少是在调查环境之外测量的，是关于你何时评估它，如果它是积极的，你应该做什么，以及如何评估它的问题。现在对于一个标准的病人，我通常不做评估，除非他们要参加临床试验或者你要做些什么。我至少没有人来问过这个问题，但我认为MCL可能有问题，但还不清楚什么时候应该进行评估。
诊断4年后，病人报告有疲劳和体重减轻的症状。PET/CT显示右肺及纵隔淋巴结弥漫摄取18f-FDG。活检证实复发性MCL。
对于在诱导化疗和干细胞移植后获得长期缓解的患者，有哪些治疗选择这里经常使用
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Ibrutinib（Imbruvica），但它不是唯一的选项。在这个特殊的病例中，病人是从伊布替尼开始的。我有时会想到的另一种治疗方法是BR，如果他们事先接受了移植，这是一种非常有效的二线疗法。我有时会考虑的另一种治疗方案是利妥昔单抗/利奈度胺（Revlimid），尽管在这种情况下它没有被FDA批准，但它也可能非常有效。但是，在大多数初次复发的患者中，如果他们符合条件，我会考虑使用BTK抑制剂。
患者开始使用伊布替尼进行治疗。
使用伊布替尼与其他靶向治疗或化疗相比的原理是什么至少在我看来，这真的可以归结为针对患者的讨论。有些人不喜欢接受慢性治疗，你可以用化疗来治疗他们。有些人患有心房颤动，这并不是绝对的禁忌症，但如果有其他选择的话，你也可以这样做。
A[2017]论文[自体干细胞移植后的套细胞淋巴瘤患者的利妥昔单抗]强调了自体干细胞移植后利妥昔单抗的使用。这实际上是一个相当了不起的发现。我想很多人都很惊讶有这么明显的不同。我相信你们中的许多人都知道，滤泡性淋巴瘤和其他环境中的利妥昔单抗治疗后的维持与无进展生存率（PFS）的提高有关，但我们并没有真正看到OS的益处。在这项特别的研究中，他们确实看到使用利妥昔单抗的全氟辛烷磺酸和全氟辛烷磺酸都有显著的改善。我发现这是相对的令人信服的数据。既然这么说了，如果我有人不想这么做，或者他们开始了，他们有很多麻烦，我有一个相当低的门槛来阻止它。目前还不清楚他们是否真的需要整整两年的时间，但我认为这当然值得考虑。
的参考文献：
Le Gouill s，Thieblemont L，Oberic A等。自体干细胞移植治疗套细胞淋巴瘤后的利妥昔单抗。英国医学院。2017年；377（13）：1250-1260。DOI:10.1056/NEJMoa1701769
