NCI的一个癌症趋势博客发布了与美国肺癌筛查扩展相关的复杂性和挑战。
电脑断层扫描显示病人左肺有一个大肿瘤，CC BY-SA 2.0
美国退伍军人健康管理局（VHA）的一个示范项目强调了与在美国扩大肺癌筛查相关的一些复杂性和挑战，2013年的
，美国预防服务特别工作组（USPSTF）建议，由于年龄和吸烟史，肺癌高危人群每年都要接受低剂量计算机断层扫描（CT）的肺癌筛查。
在1月30日发表于《美国医学会医学杂志》的一份新报告中，VHA小组记录了他们在一个为期3年的肺癌高危患者筛查示范项目中的经验。
他们报告说，由于接受了低剂量CT筛查，有少数人被诊断为早期肺癌。但他们也描述了他们在实施该计划时面临的一些挑战，包括在确定符合筛查条件的患者、协调筛查和筛查后的后续过程方面的困难，以及处理偶然发现的肺结节或在筛查过程中发现的其他非肺癌但可能需要临床随访的问题。
示范项目的启动是为了更好地理解一个全面的肺癌筛查计划在VHA和VHA之外是如何运作的临床试验的范围，该研究的主要研究者，北卡罗莱纳州达勒姆市VHA国家健康促进和疾病预防中心的Linda Kinsinger医学博士解释说，
“我们想看看（筛查）在常规的日常实践中会是什么样子，”Kinsinger博士说我们如何确定哪些人应该接受筛查，让他们参与共同决策，并让他们接受筛查？我们的放射科医生有多一致？这都是其中的一部分。
从一项试验到向临床
提出建议VHA的示范项目是在USPSTF发布其建议后不久启动的，这主要是基于NCI资助的国家肺筛查试验（NLST）的一项发现：目前和过去55至80岁的重度吸烟者中，用低剂量CT筛查的肺癌死亡率降低了20%，
紧跟着USPSTF的建议，全国各地的医院开始启动肺癌筛查项目。在医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2015年初决定为高危医疗保险受益人提供低剂量CT筛查后，新项目的数量急剧增加。
在过去两年中，事实上，超过2500个机构已经在美国放射学院（ACR）注册肺癌筛查登记。为了获得医疗保险报销的资格，医疗机构必须向CMS批准的注册中心（如ACR建立的注册中心）
报告其筛选程序中的数据注册中心旨在帮助测量放射科医生在解释CT扫描时的表现质量，并提供与同行比较的信息。Kinsinger博士说，这些努力很重要，因为作为临床试验的一部分进行筛查，从招募病人到分析影像学研究的所有方面都有高度标准化的过程，这与在社区进行筛查有很大的不同。
“这需要大量的交流，”她继续说不仅仅是初级保健。不仅仅是肺科学。不仅仅是放射学。它需要所有这些服务，以及其他服务，才能使其发挥作用。
三年的经验
示范项目是在全国八个VHA中心进行的。为了开展这项工作，研究小组为工作人员制定了实施指南、患者教育材料、跟踪接受过筛查的人员的数据库，并为放射科工作人员制定了解释CT扫描和患者随访的指南。各参与中心o有一名全职工作人员担任其筛查项目的协调员。
这项工作从93000多名VHA患者的基线库开始，这些患者根据医疗记录审查，符合年龄筛查标准，也缺乏其他不合格条件。
但毕竟是说了算了，实际上只有2100名患者接受了筛查。根据许多因素，合格患者的数量明显减少。例如，超过35000名患者没有接受筛查，因为他们的医疗记录中没有足够的信息来计算他们吸烟的“包年”数。根据USPSTF的建议，重度吸烟史意味着30年或30年以上的一包烟。
在日常实践中，然而，进行这样的计算是很困难的，金辛格博士说。
“吸烟的人不会像你想的那样密切跟踪这类事情，她说，而且他们多年来都不会在同一水平吸烟，NCI癌症控制和人口科学部门的医疗保健研究项目的保罗·多丽娅·罗斯博士说：
，多丽娅·罗斯博士也认为，识别那些符合标准的人可能是一项艰巨的任务。
在大多数医疗记录中并没有收集到关于吸烟年限的准确信息。他引用了在NCI资助的癌症研究网络中进行的肺癌筛查的试点研究，该研究发现，吸烟史的报告经常丢失。
“一名初级保健医生可能知道他或她的病人是现在或以前的吸烟者。但是，由于他们在办公室访问期间可能试图完成的工作相互竞争，很难获得他们需要的信息，以确定某人是否有资格接受筛查，”他说，“VHA项目中的
”
，在约4300名符合筛查标准的患者中，近1800人拒绝了。VHA患者选择不接受筛查的原因没有记录在案，但研究作者提出了多种可能的原因，包括担心筛查可能会揭示什么，担心辐射暴露，而筛查所需的努力。
近60%的被筛查者有一个阳性结果，这意味着扫描确定了肺结节或其他需要在第一次扫描后随访的发现，是NLST第一轮筛查后阳性结果率的两倍多。VHA小组报告说，这一比例的升高可能部分是由于“老兵年龄大、吸烟史重”造成的。总的来说，共诊断出31例肺癌，其中20例为1期。近40%的筛查患者有一个偶然的发现，包括肺气肿或冠状动脉钙化。
虽然并非所有阳性结果都需要随访，“将这些发现纳入[低剂量CT]扫描结果报告需要医疗专业人员的时间来确定是否需要额外的检测，”VHA小组文章写道：
对肺癌筛查趋势的洞察
两项新的研究为美国肺癌筛查的发展提供了洞察。这两项研究都使用了国家健康访谈调查的数据，比较了2010年和2015年低剂量CT筛查肺癌的模式。
第一项研究于1月30日发表在JAMA内科杂志上，显示在2010年和2015年期间接受低剂量CT扫描的肺癌患者数量总体上略有增加五年期（2.1%，高于1.3%）。这包括从不吸烟者的筛查人数略有增加（从0.8%上升到1.2%），但低风险吸烟者（从1.5%上升到2.7%）和高风险吸烟者（从2.9%上升到5.8%）的筛查人数大幅增加。
于2月2日发表在《JAMA肿瘤学》杂志上的第二项研究显示出了某种不同的趋势，低风险吸烟者和高风险吸烟者都有少量的增加。研究人员还估计，总体而言，2015年只有3.9%的人符合筛选标准的人实际上接受了筛选。
研究作者写道，“强调需要教育临床医生和吸烟者肺癌筛查的益处和风险，以便做出明智的决策。”
结果“并非意外”的
临床医生和在自己机构从事肺癌筛查项目的医护人员可能非常熟悉VHA据报道，耶鲁大学癌症中心负责肺筛查和结节项目的医学博士Lynn Tanoue说，
“VHA报告的是几乎所有人的初步经验，”Tanoue博士说直到人们真正开始做肺癌筛查，并开始了解正确做肺癌筛查的挑战，你才可能知道它会是什么样子。
许多机构仍在学习如何处理“与肺癌筛查相关的大量后勤和操作挑战”，丹尼斯•阿贝尔，M、 加州大学洛杉矶分校大卫·格芬医学院的D.博士和NLST的一位首席研究员最近写道：“例如，
”
，阿贝尔博士解释说，“中等数量”的人继续接受筛查，“既不符合年龄或吸烟标准，也没有经历过共同决策。”
什么是共同决策
共享决策是USPSTF肺癌筛查建议的重要组成部分。
这一过程包括与患者讨论筛查的潜在益处和危害；可能涉及的后续诊断检测类型；过度诊断的风险，假阳性结果，以及暴露在辐射下的筛查。它还应该包括关于戒烟的讨论。
NCI已经制定了一个关于NLST结果的病人和医生指南，以帮助促进共享决策会议。
这个艰难的开始让医学界的一些人对肺癌筛查是否已经准备好广泛应用表示怀疑使用。
在一篇社论中，与VHA报告一起发表，加州大学旧金山分校的Rita Redberg医学博士和马里兰州贝塞斯达卫生科学军警大学的Patrick O’Malley医学博士说，是否更广泛的肺癌筛查的益处大于它的益处仍然是一个悬而未决的问题危害。
这一问题，以及用低剂量CT进行肺癌筛查是否“是对筛查和培训所需大量资源的明智投资，仍有待于用强有力的经济和效用分析进行充分评估，”他们写道同时，以一种完全知情、共同决策的方式，将筛选限制在最有可能受益的患者身上，这一点至关重要。
尽管面临最初的挑战，Tanoue博士说，她毫不怀疑肺癌筛查将拯救生命。
两位放射治疗师观察了在CT扫描。
信用：国家癌症研究所
“NLST的数据非常清楚，”她说我们应该接受这样的事实，选择合适的人群进行筛选。
已经有了重要的改进，她继续说。她说，最重要的一点是建立并扩大了ACR肺RADS算法的使用范围，该算法用于评估CT扫描中发现的肺结节。
肺RADS使用了多种因素，包括CT上发现的结节大小以及它们随时间的变化（在未来的扫描中）和它们的一致性（例如固体或者有点模糊），以确定阳性结果。
一些研究现在已经表明，这种算法“在不增加假阴性率的情况下消除了很多假阳性，”塔努伊博士说。她特别指出了一项研究，该研究显示当肺RADS标准用于回顾性评估NLST的CT扫描时，假阳性结果显著减少
几个研究小组还开发了新的风险预测模型，以帮助更好地识别肺癌高危人群，并从筛查中获益最大。
这些模型包含了年龄和吸烟年限以外的其他因素，她解释说，如性别、社会经济状况，还有家族史。但是，这些模型必须在“严格设计的研究”中进行评估，然后才能用于实践，塔努伊博士说，
总体来说，VHA的示范项目和在全国各地的中心进行筛查的经验提出了一个有时被忽视的关键点，多丽娅·罗斯博士说，
“它真的得到了他说，筛查不是一个单一的测试，而是一个过程。像塔努埃博士、阿伯勒博士一样，
表示相信情况会有所改善。她写道：
虽然在实施过程中还处于萌芽阶段，但（美国）肺癌筛查肯定会持续下去。”早期肺癌诊断的最终方法才刚刚开始出现，等待时间和经验智慧的益处
